一、主要目标

    切實增強制度公平性，有效提升基金抗風險能(néng)力，确保參保人員待遇水平總體(tǐ)不降低、社會負擔總體(tǐ)不增加、醫(yī)保基金安(ān)全和制度運行平穩。2020 年起實施統一的基本政策和待遇标準調整工作(zuò)，2022 年全面統一醫(yī)療保險制度體(tǐ)系。

二、基本原則

1. 依法依規原則。按照國(guó)家、省相關規定和《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理(lǐ)辦法》（蘇州市人民(mín)政府令第 138 号）規定執行和調整。

2. 平穩銜接原則。政策待遇差距較大的項目，設置過渡期，成熟一項統籌一項，穩妥推進。

3. 多(duō)數優先原則。按多(duō)數參保人員的待遇保障水平執行和調整。

4. 結構優化原則。調整職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例，優化職工醫(yī)保個人賬戶和統籌基金結構，提高基金使用(yòng)效率。

三、具體(tǐ)措施

1. 職工醫(yī)療保險

（1）統一職工醫(yī)療保險參保範圍，時間 2020 年。

下列人員應當參加職工基本醫(yī)療保險：（1）在職職工；（2） 在本市領取失業保險金期間的失業人員；（3）在本市辦理(lǐ)就業登記的外籍人員以及香港、澳門、台灣地區(qū)人員；（4）一級至六級殘疾軍人；

無雇工的個體(tǐ)工商戶、未在用(yòng)人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業人員和其他(tā)本市戶籍的靈活就業人員，以及其他(tā)符合規定的人員可(kě)以參加職工基本醫(yī)療保險。

一級至六級殘疾軍人的參保政策及待遇保障水平由市醫(yī)療保障局會同退役軍人事務(wù)管理(lǐ)局另行研究制定。

（2）統一職工醫(yī)療保險籌資政策。

（一）職工醫(yī)療保險繳費（補繳）基數，時間：2021 年。單位繳費基數上下限參照每年省人力資源社會保障廳、省财

政廳和省醫(yī)療保障局公布的社會保險繳費基數上下限設定。在職職工個人繳費基數為(wèi)本人上一年度月平均工資；靈活就業人員繳費基數為(wèi)每年省文(wén)件公布的在職職工繳費基數下限。

在職職工和靈活就業人員補繳基數為(wèi)上一年度全省從業人員平均工資。

（二）職工醫(yī)療保險繳費比例，時間：2020 年。

單位繳費比例定為(wèi) 6%（基本醫(yī)療保險基金）加 1%（地方補充醫(yī)療保險基金），個人繳費比例為(wèi) 2%。靈活就業人員繳納單位和個人繳費比例之和 9%；應繳未繳人員應足額繳納統籌基金和個人賬戶比例之和 9%；補足年限繳費人員補繳比例為(wèi) 5%，全部劃入統籌基金。

（三）職工醫(yī)療保險在職職工（靈活就業）個人賬戶劃入比例，時間：2020 年。

對于在職職工和靈活就業參保人員，統一劃分(fēn)為(wèi)不滿 45 周歲以及 45 周歲以上兩個年齡段，按照本人繳費工資總額的一定比例劃入：不滿 45 周歲的職工按本人繳費工資總額的 3％劃入，45 周歲以上的職工按本人繳費工資總額的 4％劃入。其中在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費（繳費工資總額的 2%）全部劃入個人賬戶，不足部分(fēn)從用(yòng)人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入。

（四）職工醫(yī)療保險退休人員個人賬戶劃入，時間：2021 年。按本人月養老金的 5為(wèi)基數，計算全年劃入金額，按年劃入，作(zuò)為(wèi)個人醫(yī)保賬戶初始金額。不滿 70 周歲的以 1350 元/人·年為(wèi)下限，70 周歲以上的以 1550 元/人·年為(wèi)下限；上限為(wèi) 3000 元/人·年。後續每年個賬的劃撥額度以初始年度個賬劃撥額度為(wèi)基礎，按照統一定額進行調整。

（五）地方補充醫(yī)療保險統籌基金籌資标準，時間：2020 年。統一設置歸并地方補充醫(yī)療保險基金，主要用(yòng)于支付參保人普通門診和門診慢性病費用(yòng)。用(yòng)人單位按照全部職工工資總額的1% 按月繳納；靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫(yī)療保險繳費基數的 1%按月繳納；經辦機構從基本醫(yī)療保險統籌基金中劃出全部職工工資總額的 0.5%，按月轉入地方補充醫(yī)療保險統籌基金；門診特定項目病種發生的醫(yī)療費用(yòng)不在地方補充基金支付範圍内。

大額醫(yī)療費用(yòng)社會共濟基金的籌資标準，時間：2020 年。

統一設置歸并大額醫(yī)療費用(yòng)社會共濟基金。由在職職工和靈活就業人員按每人每月 5 元的标準繳納；退休人員個人不繳納，

由社會保險經辦機構按 60 元/年的标準從基本醫(yī)療保險統籌基金中劃轉，用(yòng)于參保人員年度内住院費用(yòng)和門特費用(yòng)超過基本醫(yī)療保險統籌基金支付封頂線(xiàn)以上部分(fēn)的補助。

（六）大額醫(yī)療費用(yòng)社會共濟基金的籌資标準，時間：2020 年。

統一設置歸并大額醫(yī)療費用(yòng)社會共濟基金。由在職職工和靈活就業人員按每人每月 5 元的标準繳納；退休人員個人不繳納，

由社會保險經辦機構按 60 元/年的标準從基本醫(yī)療保險統籌基金中劃轉，用(yòng)于參保人員年度内住院費用(yòng)和門特費用(yòng)超過基本醫(yī)療保險統籌基金支付封頂線(xiàn)以上部分(fēn)的補助。

（七）職工醫(yī)療保險結算周期。

職工醫(yī)療保險基金結算周期統一調整為(wèi)每年 7 月 1 日，與基數調整周期保持一緻。

（3）.統一職工醫(yī)療保險待遇标準。

（一）職工醫(yī)療保險門診待遇，時間：2021 年。

統一職工門診醫(yī)療機構等級劃分(fēn)、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、支付比例。

表 1：職工醫(yī)療保險門診待遇

（二）職工醫(yī)療保險住院待遇，時間：2020 年。

統一職工住院醫(yī)療機構等級劃分(fēn)、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、支付比例。超過封頂線(xiàn)以上的費用(yòng)，由大額醫(yī)療費用(yòng)社會共濟基金按一定比例予以支付。

 

表 2：職工醫(yī)療保險住院待遇

2.居民(mín)醫(yī)療保險

（1）統一居民(mín)醫(yī)療保險參保範圍，時間：2021 年。

（2）統一居民(mín)醫(yī)療保險籌資政策。

（3）統一居民(mín)醫(yī)療保險待遇标準。

1）統一居民(mín)醫(yī)療保險參保範圍，時間：2021 年。

下列人員可(kě)以參加本市城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險：（1）男性年滿 60 周歲、女性年滿 50 周歲，未享受基本醫(yī)療保險待遇的本市戶籍居民(mín)。（2）養老年齡段被征地農民(mín)和勞動年齡段被征地農

民(mín)中的大齡人員。（3）在勞動年齡範圍内未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍失業人員。（4）在本市托兒所、幼兒園、小(xiǎo)學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技(jì )校與職校（不含大專段）就讀的學(xué)生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉居民(mín)基本醫(yī)療保險的，應當符合市人民(mín)政府相關規定。（5）具有本市戶籍， 年齡在 18 周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為(wèi)本市戶籍，在外地學(xué)校就讀的中小(xiǎo)學(xué)生。（6）在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)曆教育的全日制本科(kē)學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技(jì )校與職校的大專段學(xué)生，以及在外地大學(xué)就讀的本市戶籍人員子女。（7）符合規定的其他(tā)人員。

2）.統一居民(mín)醫(yī)療保險籌資政策。

（1）居民(mín)醫(yī)療保險人群劃分(fēn)，時間：2021 年。

城鄉居民(mín)醫(yī)療保險參保人員劃分(fēn)為(wèi)非就業居民(mín)、學(xué)生少兒和大學(xué)生，分(fēn)别制定籌資标準。

（2）居民(mín)醫(yī)療保險籌資标準，時間：2022 年。2022 年統一人均籌資标準為(wèi) 1300 元/年。

 

 

表 3：2022 年居民(mín)醫(yī)療保險籌資标準

（3） 居民(mín)醫(yī)療保險結算周期。

 居民(mín)醫(yī)保中非就業居民(mín)、學(xué)生少兒、大學(xué)生的醫(yī)保結算周期統一調整為(wèi)自然年。

3）.統一居民(mín)醫(yī)療保險待遇标準。

（1）居民(mín)醫(yī)療保險待遇保障人群劃分(fēn)，時間：2021 年。居民(mín)醫(yī)療保險的待遇保障人群範圍設 為(wèi)未就業居民(mín)和學(xué)生少兒（含大學(xué)生）兩類。

（2）居民(mín)醫(yī)療保險門診待遇，時間：2021 年。

     統一居民(mín)門診醫(yī)療機構等級劃分(fēn)、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、支付比例等門診待遇。

表4：居民(mín)醫(yī)療保險門診待遇

（3）居民(mín)醫(yī)療保險住院待遇，時間：2021 年。

統一居民(mín)住院醫(yī)療機構等級劃分(fēn)、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、支付比例等住院待遇。

表5：居民(mín)醫(yī)療保險住院待遇